ප්රධාන කණ්ඩායම්වල සෞඛ්ය සැලසුම් අතර වෙනස මොනවාද?

HMO, PPO, හෝ POS? ඔබට කුමන සැලසුමක් ඇත්දැයි තීරණය කරන්නේ කෙසේද?

ඔබ ඔබේ සේවායෝජකයා තෝරා ගැනීමට කුමන කණ්ඩායම් සෞඛ්ය සැලැස්ම ගැන තීරණයක් ගැනීමට ඔබට මුහුණද? කළමණාකරන සේවා සැළසුම් තුනෙන් ඕනෑම එකක් තෝරාගැනීම ඔබට තෝරා ගත හැකිය. HMO, PPO හෝ POS. මෙම සැලසුම් සියල්ලම පරිපූර්ණ වෛද්ය සේවා ආවරණය සපයන අතර, මෙම එක් එක් සැලසුම්වල විවිධාකාර සාධක තිබේ. ඔබගේ සෞඛ්ය සේවා සැලසුමේ තීරණයක් ගැනීමට පෙර, එක් එක් අයගේ පූජා ගැන දැන ගැනීමට ඔබට අවශ්ය වනු ඇත.

ඔබ තෝරාගන්නා සැලැස්ම ඔබේ පෞද්ගලික අවශ්යතා, සෞඛ්ය පැතිකඩයන් සහ මූල්යමය කරුණු මත පදනම් විය යුතුය.

සෞඛ්ය නඩත්තු සංවිධාන (HMOs)

සෞඛ්ය කළමණාකරන සංවිධානය (HMO) යනු නිශ්චිත භූගෝලීය ප්රදේශයක ස්වේච්ඡා දායකයන් සඳහා පෙරගෙවුම් පදනමක පරිපූර්ණ වෛද්ය සේවා සපයන පද්ධතියකි. HMOs නිවාරණ සත්කාර සහ සෞඛ්ය සම්පන්න ජීවන රටාව අවධාරණය කරයි.

වෘත්තීය සැපයුම් තෝරා ගැනීම

තාවකාලික වෛද්යවරු සහ කාර්ය මණ්ඩලය සහ / හෝ කොන්ත්රාත්තු වෛද්යවරුන්, රෝහල් සහ වෙනත් වෛද්ය වෘත්තිකයින් හරහා ආවරණය ලබා දෙයි. සාමාජිකයින් (රෝගීන්) HMO සමඟ සම්බන්ධ වන සපයන්නන්ගෙන් රැකවරණය ලබා ගත යුතුය. බොහෝ HMOs ක්රියාත්මක වන්නේ සාපේක්ෂව සීමිත භූගෝලීය ප්රදේශයකය. මෙට්රොපොලිටන් ප්රදේශය වැනි. HMO හි නිශ්චිත ස්ථානයේ පිටත ප්රතිකාර අවශ්ය වුවහොත් එය හදිසි පදනමක් මත සපයනු ලැබේ.

පිටත වියදම

HMOs අඩු වැටුපක් හෝ coinsurance තොරව පැතලි මාසික අනුපාතය සඳහා සත්කාර සපයයි.

වෙනත් ආකාරයේ සැලසුම්වලදී, මාසික වාරිකයක් ගෙවනු ලැබේ. එහෙත් සේවා සපයන්නන් ලෙස සැළසුම් කර ඇත. HMO සෘජු සැපයුම්කරුවන් සෘජු ලෙස ගෙවීම් කරන අතර, සමහර අවස්ථාවලදී, සැපයුම්කරුවන් කාර්යාලීය කාර්යාල සඳහා කුඩා මුදල් ගෙවීමක් ලබා ගත හැකිය.

පිරිවැය පාලනය කිරීම

HMO රෝග වළක්වා ගැනීමෙන් අවධාරණය කරන අතර, "අධික" පරීක්ෂණ හෝ ප්රතිකාර නිර්දේශ කිරීමට වෛද්යවරුන්ට කිසිදු දිරිගැන්වීමක් නොමැත.

සමහර අවස්ථාවල දී, HMO පහසුකම පිරිවැය කාර්යක්ෂම පදනමක් යටතේ ක්රියාත්මක වුවහොත්, වෛද්යවරුන් හා අනෙකුත් වෛද්ය වෘත්තිකයන්ට බෝනස් ලබා ගත හැකිය. රෝගියා රෝගීව රෝහල්ගත කිරීම ඇතුළු ඇතැම් ක්රියා පටිපාටීන් අනුගමනය කරමින් වියදම් අඩු කිරීම සඳහා අවධාරණය කර ඇත.

දොරටු පාලකයෝ

ඓතිහාසිකව HMOs සෑම සාමාජිකයෙකුටම "ගේට්ටුව" ලෙස නියම කර ඇති අතර එය සාමාන්යයෙන් ප්රාථමික වෛද්යවරයෙකු හෝ සේවක සාමාජිකයෙකු විය හැකිය. වඩාත් මෑතකදී සමහර HMO සාමාජිකයින්ට ජාල විශේෂඥයන් සෘජුව සම්බන්ධ කර ගැනීමට ඉඩ ලබා දේ. රක්ෂිතයා සම්බන්ධ රක්ෂිතයා සම්බන්ධීකරණය කරනු ලබන අතර, රක්ෂිතයා විශේෂඥයකු හමුවිය යුත්තේ කවදාද යන්න තීරණය කළහොත්, රෝහලකට ඇතුළත් කළ යුතුය.

PPACA විසින් තම ග්රාහකයා තෝරා ගැනීමට අවසර දෙනු ලැබේ.

නිවාරණ සත්කාරය

HMOs රෝගය වැළැක්වීමේ සත්කාරය අවධාරණය කරයි. සාමාන්යයෙන් ප්රතිශක්තිකරණය හා දෛනික භෞතික සඳහා පූර්ණ ආවරණයක් ඇතුළත් වේ.

හිමිකම් කියාපටිපාටිය

සියලුම සැලසුම් සපයන්නන් විසින් ගිවිසුම්ගත සේවාවන් සිදු කරන විට ගෙවීම් සඳහා HMO සමඟ සෘජුව ගනුදෙනු කරයි. බොහෝ අවස්ථාවල දී, HMO සැපයුම්කරු විසින් සපයනු ලබන නිසා හිමිකම් ක්රියා පටිපාටිය අවශ්ය නොවේ. HMOs විවිධාකාර ගිවිසුම් ක්රම වලින් බාහිරින් සේවා සපයන්නන් ගෙවනු ලබයි.

කැමති සැපයුම් සංවිධාන (PPOs)

වඩාත් ප්රායෝගික සැපයුම් සංවිධාන සමාන සාම්ප්රදායික ප්රධාන වෛද්ය සැලසුම්වලට සමාන වන අතර ඒවාට වඩා අඩු පිරිවැයක් ලබා ගැනීම සඳහා වඩාත් පුළුල් පරාසයක වෛද්ය සත්කාරයක් සහිත "විශේෂිත සේවා සපයන්නන්" සමඟ PPO කොන්ත්රාත්තු සමාන වේ.

සේවා සපයන්නන් සාමාන්යයෙන් ගෙවීම් සඳහා සේවා පදනම මත ගෙවනු ලැබේ. සෑම රාජ්යයක්ම පො.අ.පෙ. සහ රක්ෂණ සමාගම් බොහොමයක් PPOs සතු වේ.

වෘත්තීය සැපයුම් තෝරා ගැනීම

PPO හි ප්රතිලාභ ව්යුහය සාම්ප්රදායික ප්රධාන වෛද්ය සැලැස්මකට සමානය. වෛද්යවරුන්, ආරෝග්යශාලා ආදී සේවා සපයන්නන්ගේ ජාලයක් තිබේ. එහෙත් රක්ෂණය ලබා ගැනීමට රක්ෂණකරුවන්ට ජාලයෙන් පිටතට යාමට විකල්පයක් ඇත. කෙසේ වෙතත්, රක්ෂිතයා ජාලයෙන් පිටතට ගියහොත්, රක්ෂිත මුදල ඉහළ යැම අපේක්ෂා කළ යුතුය.

පූර්ව සහතික කිරීමේ අවශ්යතා

රෝහල්ගතවීමේ ප්රතිකාර, බාහිර රෝගී ක්රියා පටිපාටීන් ආදිය සඳහා PPO සිට PPO සිට බොහෝ විට PPO අනුමැතිය අවශ්ය වේ.

පිටත වියදම

රක්ෂිතයා සාමාජිකයෙකු ලෙස ස්ථාවර මාසික වාරිකයක් නැවත රක්ෂිතයා නැවත ගෙවනු ඇත. මීට අමතරව, කොපියර්ස්, coinsurance, සහ කපන්නන් විසින් නියමයන් වේ.

රක්ෂිතයා ජාලයෙන් පිටත සැපයුම්කරුවෙකු නම්, සෞඛ්ය ආරක්ෂණ සැපයුම්කරුවන්ගේ අනුමත ලැයිස්තුවට ඇතුලත්ව සමෝෂ්ණේෂණය සහ සමහර විට සම-ගෙවීම් හා කපාගත හැකි පිරිවැය වැඩි වනු ඇත.

නිවාරණ සත්කාරය

මෑත වසරවල PPOs වැළැක්වීමේ සේවා වැඩි දියුණු වෙමින් පවතී, නමුත් ඒවා සාමාන්යයෙන් HMO සැලසුම් මෙන් පුළුල් නොවේ.

හිමිකම් කියාපටිපාටිය

ජාල සපයන්නන් සපයන සේවා සපයන නම්, සපයන්නන් PPO සමඟ හිමිකම් ඉල්ලීම් කරනු ඇත. සපයන්නන් නම්

රක්ෂණ වන්දි ගෙවීමේ වගකීම රක්ෂණය කිරීම සඳහා රක්ෂණ හිමියාට වගකිව යුතු අතර, රක්ෂණ වන්දි හිමියාට හිමිකම ලබා ගත හැකිය.

සේවා ස්ථාන සැලැස්ම (POS)

ස්ථානීය සේවා සැලැස්ම (POS) යනු HMO සහ PPO හි දෙමුහුන් වර්ගයකි. වඩාත් බහුලව දක්නට ලැබෙන POS වර්ගය වන්නේ HMO සාමාජිකයින් HMO ජාලයෙන් පිටතට යා හැකි වන අතර එය වැඩි coinsurance ප්රතිශතයකට යටත්වේ. අඩු පොදු POS යනු සාමාජිකයින් නොවන ජාල සපයන්නන් භාවිතා කිරීම ඇතුළුව PPO වැනි ක්රියාත්මක වන "gatekeeper PPO" ලෙසය. නමුත් ප්රාථමික වෛද්යවරයෙකු ගේට්ටුවක ලෙස සේවය කරයි.

වෘත්තීය සැපයුම් තෝරා ගැනීම

POS ආකාරයේ වර්ගයේ ඕනෑම ආකාරයකින්, රක්ෂණය ලබා ගැනීමට රක්ෂණකරුවන්ට ජාලයෙන් පිටතට යාමට විකල්පයක් ඇත. කෙසේ වෙතත්, රක්ෂිතයා ජාලයෙන් පිටතට ගියහොත්, රක්ෂිත මුදල ඉහළ යැම අපේක්ෂා කළ යුතුය. සැලසුම්කරුට පිටතින් විශේෂඥයින්ට ප්රවේශය දොරටු පාලක විසින් සීමා කළ හැකිය.

පූර්ව සහතික කිරීමේ අවශ්යතා

රෝහල්ගත ප්රතිකාර, බාහිර රෝගී ක්රියා පටිපාටි ආදියටත් පෙර පොසිටි සැලැස්මට බොහෝ විට PPO වෙතින් අනුමැතිය අවශ්ය වේ.

රක්ෂිතයා සඳහා පිරිවැය

HMOs සහ PPOs හි සංයෝජනයක් ලෙස POS සපයන්නන් ඔවුන්ගේ සාමාජිකයින්ට මාසික වාරිකයක් අයකරනු ලබන අතර, ජාල වෛද්යවරුන් හමුවීම සඳහා කුඩා කණ්ඩායම් වියදම්ද අය කෙරේ. විශේෂිත සැලැස්ම අනුව බැහැර කළ හැකිය. සම-සැපයුම්කරුවන් සඳහා Coinsurance අයදුම් කළ හැකිය.

නිවාරණ සත්කාරය

POS නිශ්චිත ආරක්ෂණ සේවා ඇතුළත් වනු ඇත, නමුත් POS සැලැස්ම වර්ගය අනුව වෙනස් වේ.

හිමිකම් කියාපටිපාටිය

ජාල සපයන්නන් සපයන සේවා සපයන නම්, සපයන්නන් PPO සමඟ හිමිකම් ඉල්ලීම් කරනු ඇත. සපයන්නන් ජාලයෙන් පිටත නම්, රක්ෂණ හිමියාට හිමිකම් පෑමට වගකිව යුතු විය හැකි වුවත්, රක්ෂණ වන්දි හිමියාට හිමිකම ලබා ගත හැකිය.

COBRA

COBRA විසින් කළමනාකරණය කරන ලද සෞඛ්ය සේවා සැලසුම් වලට ගැලපෙන නමුත් 1985 දී " ඒකාබද්ධ කිරිමේ සිද්ධි" අත්දැකීම් ඇති COBRA, ඒකාබද්ධ ඒකාබද්ධ අධි සුභසාධක ප්රතිසංස්කරණ පනත 1985 සඳහා සේවකයන් හා නිශ්චිත යැපෙන්නන් හට එම කණ්ඩායමේ වෛද්ය වියදම් දිගටම කරගෙන යාමට ඉඩ සලසයි. රක්ෂණ, රක්ෂණාවරණයක් නොමැතිව, මාස 36 දක්වා.

සුදුසුකම් ලබන සිදුවීම අනුව, ආවරණය මාස 18-36 සිට දිගටම පැවතිය හැකිය. එවැනි සුදුසුකම් ලබන සිදුවීම් වන්නේ:

• නරක හැසිරීම (මාස 18) හැර, රැකියා විරහිත කිරීම.
• සේවකයාගේ වැඩ පැය ගණන අඩු කිරීම සඳහා ඔහු හෝ ඇය තවදුරටත් ආවරණය කිරීම සුදුසු නැත.
• සේවකයාගේ සෞඛ්යය, දික්කසාදය, නෛතික වෙන් කිරීම හෝ Medicare සඳහා සුදුසුකම් ලැබීම නිසා යැපෙන්නන් අහිමි වීම.
• සේවයේ නියුතු ළමුන්ගේ යැපීම් තත්ත්වය අහිමි වීම (නිදසුනක් වශයෙන්, උපරිම වයස් සීමාව ඉෂ්ඨ වීම)

සුදුසුකම් ලැබීමේ සිද්ධියක් සිදුවුවහොත්, කණ්ඩායම් ආවරණය තවදුරටත් පවත්වාගෙන යාම සඳහා සුදුසුකම් ලත් ප්රතිලාභීන් පහත සුදුසුකම් ලබති.

• ආවරණය කරන ලද සේවකයෙකු
• ආවරණය වූ සේවක භාර්යාවකි
• ආවරණය වන සේවකයින්ගෙන් යැපෙන දරුවන්
• පහත දැක්වෙන සේවා යෝජකයන් ඔවුන්ගේ සේවකයන් සඳහා අඛණ්ඩ ආවරණයක් සැපයීම අවශ්ය නොවේ:
• සේවකයින් 20 කට අඩු සේවකයින්
• සභාවන්
• රජයේ සේවා යෝජකයන්

සුදුසුකම් ලබන සේවකයෙකු විසින් දින දෙකකට පසුව ක්ෂණිකව පසු දින 60 ක කාල සීමාව තුළ COBRA යටතේ අඛණ්ඩ ආවරණය ලබා ගත හැකිය.

• පුද්ගලයා සඳහා ආවරණය අවසන් වන දිනය හෝ
• සැලසුම් ආවරණකරු දිගටම ආවරණය කිරීම සඳහා ප්රතිලාභියාගේ අයිතිය පිළිබඳ සුදුසුකම් ලත් ප්රතිලාභියෙකු දැනුම් දුන් දිනය

සුදුසුකම් ලබන සිදුවීම පිළිබඳ දැනුම් දිමයින් දින 14 ක් ඇතුලත සුදුසුකම් ලත් ප්රතිලාභීන් දැනුවත් කිරීමට සැලැස්ම පරිපාලක විසින් අවශ්ය වේ. සුදුසුකම් ලබන සිද්ධියක් සිදු වන විට, සේවායෝජකයාට දින 30 ක් පරිපාලක වෙත දැනුම් දිය යුතුය. සුදුසුකම් ලත් සිදුවීම් දිනයන්හි COBRA සඳහා වන මැතිවරණ කාලය ආරම්භ වන අතර ප්රතිලාභියාට දැනුම් දෙන විට පරිපාලක වෙත දැනුම් දීමෙන් අවම වශයෙන් දින 60 ක් ගත විය යුතුය.

ඔබ තෝරාගත යුත්තේ කුමන ආකාරයේ වෛද්ය රක්ෂණ ආවරණයක් ගැනද? ඔබගේ ගෙදර වැඩ කිරීමට වග බලා ගන්න. එක් එක් සැලැස්මෙහි අඩංගු දේ තේරුම් ගන්න.

හෙළිදරව් කිරීම: තොරතුරු සඳහා පමණි තොරතුරු සඳහා පමණි. කිසියම් නිශ්චිත ආයෝජකයකුගේ ආයෝජක අරමුණු, අවදානම ඉවසීම හෝ මූල්ය තත්වයන් සැලකිල්ලට නොගෙන ඉදිරිපත් කරනු ලබන අතර එය සියළුම ආයෝජකයින්ට යෝග්ය නොවේ. අතීත කාර්ය සාධනය අනාගත ප්රතිඵල පිළිබඳ දර්ශකයක් නොවේ. ආයෝජකයින් අවධානම් විය හැකි අවදානම ඇතුළුව අවදානමක් ඇත. මෙම තොරතුරු ඔබ විසින් සිදු කළ හැකි ආයෝජන තීරණයක් සඳහා ප්රාථමික පදනමක් නොමැති අතර එය නොකළ යුතු ය. ඕනෑම ආයෝජන / බදු / වතු / මූල්ය සැලසුම් සලකා බැලීම් හෝ තීරණ ගැනීමට පෙර ඔබේම නීතිමය, බදු හෝ ආයෝජන උපදේශකයෙකු නිතරම විමසන්න.