සමූපකාර ගෙවීම්, බිල්පත් සහ වෙනත් සෞඛ්ය රක්ෂණ ප්රතිපත්ති මුලික කටයුතු
ඔබේ සෞඛ්ය රක්ෂණය පිළිබඳ ප්රතිපත්ති තේරුම් ගැනීම
සෞඛ්ය ආරක්ෂණ ප්රතිපත්ති නියමයන් සහ ප්රතිපත්ති කොන්දේසි ව්යාකූල කළ හැකිය, මෙන්න, නිර්වචන හා උදාහරණ සහිත ඉහලම නිර්දේශිත සෞඛ්ය රක්ෂන වචන ලැයිස්තුවක් මෙහි දැක්වේ. ඔබ ඊළඟ වතාවේදී ඔබ සිතන්නේ කුමක්ද? සෞඛ්ය ආරක්ෂණ ප්රතිපත්තියක් හෝ කොන්දේසියක් ගැන, ඔබේ පිළිතුර ඔබට මෙහි තිබේ.
සෞඛ්ය රක්ෂණය පිළිබඳ ප්රතිපත්ති නිර්වචන ලැයිස්තුව
පහත දැක්වෙන්නේ ඔවුන්ගේ සෞඛ්ය රක්ෂණ සැලසුම ඉදිරිපත් කළ යුතු දේ පිළිබඳව සෑම දෙනාටම අවබෝධ කර ගැනීමට පොදු සෞඛ්ය රක්ෂණ ආවරණ ලැයිස්තුවකි.
මෙතැන අපගේ ඉක්මන් ලැයිස්තුවට වඩා වැඩි තොරතුරු අවශ්යය, ඔබට එක් එක් කොන්දේසි ගැන ගැඹුරින් තොරතුරු බැලීමට සබැඳි ක්ලික් කරන්න.
සම රක්ෂණයක් අර්ථ දැක්වීම
සම සෞඛ්ය රක්ෂණය යනු රක්ෂණයක් සහිත සෞඛ්ය රක්ෂණාවරණයක් සඳහා රක්ෂිතයා සහ රක්ෂණ සමාගම අතර බෙදාගත් වියදමයි. එය අඩු කළ පසු ගෙවීමෙන් ප්රතිශතයකි. සම රක්ෂණාවරණය සාමාන්යයෙන් රක්ෂණ හිමිකම කිසියම් ප්රතිශතයක් ගෙවන අතර, රක්ෂණ සමාගම විසින් ඉතිරි මුදල ගෙවනු ලබයි. වඩාත් පොදු සම රක්ෂණ රක්ෂණාවරණය 80/20 වේ. මෙය රක්ෂණ සමාගම විසින් ක්රියාපටිපාටියෙන් 80% ක් ගෙවන අතර රක්ෂිතයා අනෙක් 20% ගෙවීමට අවශ්ය වේ. රක්ෂණ සමාගම ආරම්භයේ සිටම ප්රතිලාභ ගෙවීමට පෙර රක්ෂිතයා තම තමන්ටම ගෙවීමට සිදුවන රක්ෂණාවරණයේ කොටසක් වන සමපාත රක්ෂණ වගන්තිය ව්යාකූල නොවනු ඇත.
සම-රක්ෂනය ක්රියාත්මක වන්නේ කෙසේද යන්න උදාහරණය: මරියා 80/20 සම-රක්ෂණ වගන්තියක් ඇත. ඇයගේ පිරිවැයෙන් 20% ක් ගෙවන අතර රක්ෂණ සමාගම විසින් ඇයගේ වියදමෙන් 80% ක මුදලක් ගෙවා ඇත.
සමුපකාර රක්ෂණය අඩු කළ හැක්කේ කෙසේද?
අඩු කළ හැකි සම-රක්ෂණ කටයුතු කරන ආකාරය පිළිබඳ උදාහරණයක් පහත දැක්වේ. ඔබ ඉතිරිව ඇති මුදල, සම-රක්ෂණ වගුව අදාළ වනු ඇත. ඉතිං, උදාහරණයක් ලෙස ඔබට ඩොලර් 200 ක ප්රතිශතයක් සහිතව ඩොලර් 200 ක් සහ 80/20 සමපාත රක්ෂණ ආවරණයක් සහිතව ඩොලර් 1200 ක වෛද්ය බිල්පතක් තිබේ නම්, එය මෙසේ සිදු වනු ඇත: අඩු කළ හැකි ($ 200) = $ 1000 ඉතිරිව ඇති වෛද්ය සේවා ප්රමාණය (ඩොලර් 1200).
80/20 සම-රක්ෂණය මත පදනම්ව ඔබ 20% ක් (ඩොලර් 200 ක්) ආවරණය වන අතර රක්ෂණ සමාගමේ සෞඛ්ය ප්රතිලාභ සැලසුම 80% ($ 800) ක් ආවරණය කරයි. ඔබ ගෙවූ දිනට අවසානයේදී ඩොලර් 400 ක් සහ ඔබේ සෞඛ්ය රක්ෂණ ප්රතිලාභ ගෙවීමට ඩොලර් 800 ක් ගෙවනු ඇත.
ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණය අර්ථ දැක්වීම
ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණය විවිධාකාර මූලාශ්රවලින් පුද්ගලයෙකුට සෞඛ්ය රක්ෂණයක් ලබා ගත හැකි අවස්ථාවක සෞඛ්ය රක්ෂණය සපයන්නා විවිධාකාර ආවරණයන් සමාලෝචනය කර ඒ අනුව ගෙවීම් කටයුතු සංවිධානය කරයි. එක් සෞඛ්ය රක්ෂණ ප්රභවයක් පමණක් තිබේ නම්, සම්බන්ධීකරණය කිරීම සඳහා වෙනත් සෞඛ්ය සැලැස්මක් නොමැති නිසා ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණය කිරීම අදාළ නොවේ.
ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණ කටයුතු සඳහා උදාහරණ
උදාහරණය 1: ප්රතිලාභ සහ වාර්ෂික උපරිම සීමාවන් සම්බන්ධීකරණය
මරියාගේ සෞඛ්ය රක්ෂණ සැලසුම භෞත චිකිත්සාව සඳහා වසරකට ඩොලර් 1000 ක සීමාවකට ගෙවනවා. ඔහුගේ වැඩ කටයුතුවලදී තම සෞඛ්ය රක්ෂණය යටතේ මරියාට ආවරණය කිරීම සඳහා ඇගේ ස්වාමිපුරුෂයා වන ජොනතන්ගේ සැලැස්ම ඩොලර් 500 ක් දක්වා ගෙවයි. මරියා ද්විත්ව සැලැස්මකින් ආවරණය කරයි. මෙම නඩුවේදී එක් එක් සැලැස්මේ සේවයේ කොටසක් කොටසක් ගෙවන බවට සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගම විසින් ප්රතිලාභ ලබා දෙනු ඇත. එක් සැලැස්මක් අවසන් වී ඇති අතර එය වාර්ෂිකව සීමාව ඉක්මවා ඇතත්, මරියා තවමත් ජොනතන්ගේ සැලැස්ම යටතේ ආවරණය ලබා ගත හැකිය.
උදාහරණය 2: ප්රතිලාභ සහ සම-රක්ෂණ සම්බන්ධීකරණය
මරියාගේ ප්රාථමික සෞඛ්ය රක්ෂණයට දන්ත වෛද්ය ප්රතිලාභයක් 80/20 සම-රක්ෂණ වගන්තියක් ඇත. ඇය ජොනතන්ගේ සැලැස්ම යටතේ ද්විත්ව රක්ෂණයක් ඇති බැවින් ඇයගේ ප්රාථමික නෞකාව ඇගේ රක්ෂණය සඳහා පිරිවැයෙන් 80% ක් ගෙවන අතර ඇයගේ දෙවන ද්විතීය සෞඛ්ය රක්ෂණ සැපයුම්කරුගෙන් (ජොනතන්ගේ සැලැස්ම) ලබා ගනු ඇත. මෙම සැලසුම් දෙක අතර ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණය කිරීම නිසා ඇය ද්විත්ව පෑන් යටතේ ආවරණය කර ඇති බැවින්, ඇය සාක්කුවෙන් කිසිවක් ගෙවා අවසන් නොවේ.
උදාහරණ 3: ප්රයෝජන නොලැබීමෙන් ලැබෙන ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණය කිරීම
මරියාගේ ප්රාථමික සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගම 80/20 සම-රක්ෂණයෙන් සමන්විත වන අතර ජොනතන් විසින් ඇයගේ ද්විතීය රක්ෂණකරුවා 80/20 සම-රක්ෂණ වගු ඇත. මරියාගේ සැලැස්ම 80% ක් ගෙවන විට, ද්විතීයික වාහකයාට ඉතිරි සියයට 80 ක් පමණක් ගෙවීමට සිදුවනු ඇත.
මරියාගේ ප්රාථමික ගුවන්යානය 50/50 සම-රක්ෂණ හා ජොනතන්ගේ සැලැස්ම 80/20 සම-රක්ෂණයක් තිබේ නම්, ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණය මගින් මරියාගේ සැලැස්මෙන් 50% ගෙවීමක් සිදු වනු ඇත, 30% ගෙවන ඉතිරි වෙනස වනු ඇත. ජොනතන්ගේ සෞඛ්ය රක්ෂණය (හෝ සෞඛ්ය ප්රතිලාභ සඳහා ද්විතීයික රක්ෂණ සපයන්නා). නොගැලපෙන වගන්තිය සමඟ මරිය තුමිය 80% ක් සෑම විටම අවසන් වන අතර වාසි අනු පිටපතක් නොමැත.
සම-ගෙවීම් අර්ථ දැක්වීම
සමුපකාරය යනු සමහර වෛද්ය සේවාවන් ලැබීමේදී ඔබට ගෙවිය යුතු ස්ථාවර මුදලකි. ඔබගේ සෞඛ්ය රක්ෂණ ඔප්පුව මගින් කුමන වර්ගයේ වෛද්ය සේවා සඳහා ගෙවීම් සිදු කළ යුතුද යන්න තීරණය කරනු ලැබේ. සාමාන්ය රක්ෂණ ක්රමයක් මගින් ආවරණය කරන සියලුම සේවාවන් සඳහා සාමාන්යයෙන් ගෙවීම් සාමාන්යයෙන් අදාළ නොවේ. ඔබේ ප්රතිපත්තිය පිළිබඳ තොරතුරු සමග ඔබ සම්පූර්ණ වශයෙන් හෝ අර්ධ වශයෙන් ගෙවනු ලබන්නේ කුමන ආකාරයේ පිරිවැයක් දැයි දැන ගැනීමයි. වෛද්ය ගෙවීම් සහ බෙහෙත් බෙහෙත් මිලදී ගැනීමේ දී ප්රධාන වශයෙන් හවුල් ගෙවීම් සිදු කෙරේ. සමූපකාර සමිතිය අඩු කළ හැකි පරිදි සමහරු සිතන්නේ සම-වැටුප් සහ අඩු කළ යුතු කාර්යය වෙනස්ය.
සෞඛ්ය රක්ෂණයෙහි අඩු කළ හැකි නිර්වචනය
අඩු කළ යුතු වන්නේ සෞඛ්ය රක්ෂන දීමනා පිරිවැය පියවා ගැනීම සඳහා රක්ෂිතයා ගෙවනු ලබන මුදල් ප්රමාණයයි.
සෞඛ්ය රක්ෂණයකදී අඩු කළ හැකි උදාහරණයක්
ඔහුගේ ප්රතිපත්තියේ දන්ත වෛද්ය ප්රතිලාභය සඳහා ජෝන්ට ඩොලර් 50 ක මුදලක් අඩු කළ හැකිය. ඔහුගේ බිල්පත ඩොලර් 475 ක් වන අතර, රක්ෂණ සමාගමට හිමිකම ඉදිරිපත් කරන විට, ඔහු ඔහුට ඩොලර් 425 ක් ආපසු ගෙවනු ඇත. ඔහු පළමු වියදමෙන් ඩොලර් 50 ක වගකීම දරයි. මාසයකට පසු ඔහු දන්ත වෛද්යවරයා සමඟ තවත් හමුවීමක් ලබා ඇත. එය තවත් ඩොලර් 475 ක් වියදම් කරයි. කෙසේ වෙතත්, ඔහු දැනටමත් අඩු කළ හැකි ගෙවීමක් නිසා, ඔවුන් මුළු මුදල සඳහා 475 සඳහා. මෙම උදාහරණ අනුපිලිවෙලට සැලකිල්ලට ගත යුතු වන්නේ අඩු කළ හැකි කොටස ප්රදර්ශනය කිරීමට පමණක් ය. අඩු කළ පසු අඩු කළ පසු නව ප්රතිපත්ති වාරය තෙක් එය නැවත අදාළ නොවේ.
එකම ආකාරයෙන් සෞඛ්ය රක්ෂණ ඔප්පුවක සියළු ආවරණයන් සඳහා වන අඩුපාඩු හා එකම ප්රතිපත්තිය මත ආවරණයන් අතර වෙනස් විය හැකිය. නිදසුනක් වශයෙන්, පුද්ගලයෙකුට දර්ශනයකින් ශුන්ය ලෙස අඩු කළ හැකි නමුත්, දන්ත වෛද්ය සඳහා ඩොලර් 50 ක මුදලක් අඩු කළ හැකි අතර, බෙහෙත් නොලැබේ. සාමාන්යයෙන් අඩු කළ හැකි මුදල සාමාන්යයෙන් ප්රකාශයට පත් කරනු ලැබේ. එම ප්රතිපාදනය අලුත් වන විට, ප්රතිපාදන නැවත ක්රියාත්මක වේ. පළමුවෙන් අඩු කළ විට හමුවීමකින් තොරව වෛද්ය සේවාවන් වැනි සමහර සේවාවන් ලබා ගත හැකිය. සාමාන්යයෙන් වෙන් වෙන් වශයෙන් තනි පුද්ගල ආදායමක් සහ සම්පූර්ණ පවුලේ අඩු කළ ප්රමාණයන් ඇත.
ද්විත්ව ආවරණය පිළිබඳ අර්ථ දැක්වීම
ද්විත්ව ආවරණය යනු ඔබ සෞඛ්ය රක්ෂන සැලසුම් දෙකක් මගින් ආවරණය වන විට, දන්ත සෞඛ්යය වැනි සෞඛ්ය ආරක්ෂණ සැලසුම් වැනි නිදසුනකි. පුද්ගලයෙකුට සෞඛ්ය රක්ෂන සැලසුම් දෙකක් යටතේ පුද්ගලයෙකුට ආවරණය කළ හැකි නමුත් සාමාන්යයෙන් ඔවුන්ගෙන් එක් අයෙකු පමණි. මුලික පුද්ගලයා රක්ෂණ ඔප්පුව මත රක්ෂණය කර ඇති ප්රධාන නමයි. ප්රධාන රක්ෂණය වන්නේ ප්රධාන රක්ෂකයා ලෙස ඔබ රක්ෂණය කරන සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගමයි. ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණ කටයුතු යටතේ මූලික සේවා සැපයුම්කරු වන ප්රධාන ප්රතිලාභියාගේ පිරිවැය ප්රාථමික වගකීම දරයි. එක් පුද්ගලයෙකුට ප්රතිලාභ සැලසුමට වඩා වැඩි ප්රතිලාභයක් හිමි පුද්ගලයෙකු නම්, එක් එක් රක්ෂණකරු විසින් ගෙවනු ලබන අනුපිළිවෙල සොයා ගැනීම සඳහා ප්රතිලාභ සංග්රහය යටතේ නියමයන් අදාළ වේ. මෙයද බලන්න: උදාහරණ සඳහා ප්රතිලාභ ප්රයෝජනවත් කිරීම.
ද්විත්ව ආවරණෙය් අතිරික්තය
උදාහරණ 3 හි දැක්වෙන පරිදි, පුද්ගලයෙකුට සෞඛ්ය රක්ෂණ සැලසුම් දෙකක් යටතේ ආවරණය කර තිබේ නම්, ප්රාථමික නෞකාව ගෙවීම නවත්වන විට, එය සම ආරක්ෂණ වගන්තියක් සහිතව, දෙවන ද්වාර වාහකයාට ඇතුල්වීමට හා ගෙවීමට හැක වෙනස. මෙය පුරවැසිභාවය ලබා ගැනීමට කිසිවක් නොමැතිව ඉතිරි කළ හැකිය, එය අති විශාල වාසියක්.
ව්යතිරේකයේ අර්ථ දැක්වීම
මෙම රක්ෂණාවරණය රක්ෂණ ආවරණ නොකෙරේ.
සමාදානය අර්ථ දැක්වීම
සෞඛ්ය රක්ෂණය කාල සීමාව රක්ෂණ ආවරණය අවලංගු කිරීමට හෝ නිත්යානුකූලය ලෙස සලකනු ලැබීමට පෙර රක්ෂණ ඔප්පු හිමියකු තම සෞඛ්ය රක්ෂණ වාරික ගෙවීමට නියමිත දිනට ගෙවිය යුතු කාලය කොපමණද. සෑම සෞඛ්ය රක්ෂණ ප්රතිපත්තියක්ම වෙනස් වේ, සහතික වන්න සහ ඔබේ කොන්ත්රාත්තුවේ කොන්දේසි පරීක්ෂා කරන්න. රක්ෂණ සමාගම වාරික ගෙවීම තෙක් සහන කාලසීමාව ඇතුළත හිමිකම් සඳහා හිමිකම් ගෙවීම් අත්හිටුවීමට තීරණය කළ යුතුය.
ඔබාමාගේ සමාදානයේ කාලය
AMA අනුව, ඕමාමාකර් යටතේ හෝ සුවදායී සෞඛ්ය ආරක්ෂණ පනත යටතේ අත්තිකාරම් වාරික සෞඛ්ය දීමනාවක් ලබා දෙන අතර ඔවුන්ගේ සෞඛ්ය රක්ෂණ වාරික ගෙවා නොගත්තොත් දින 90 ක අවම කාලපරිච්සේයයක් ගෙවනු ඇත. ඔවුන්ගේ ප්රතිපත්තියයි. දින 90 ක සහන කාලසීමාව තුළ ඔවුන් සිය වාරිකයන් සම්පූර්ණයෙන් ගෙවා නොගන්නේ නම්, ඔවුන්ගේ ආවරණ කාල සීමාවේ පළමු මාසයේ අවසාන දිනය වන දිනට ඔවුන් ආවරණය කළ හැකිය. ඔවුන් දෙවන හෝ තෙවැනි මාසයේ දී හිමිකම් ලැබීමට නම්, ගෙවීම් කිරීමට පෙර කාලසීමාව ඉක්මවා යාමට පෙර, ඔවුන්ගේ සෞඛ්ය රක්ෂණය ගෙවීම් සම්පූර්ණ වන තුරු හිමිකම් පෑමක් අත්හිටුවීම වළක්වා ගත හැක, සම්පූර්ණ ගෙවීම ලැබීමෙන් පසුව හිමිකම් පෑම පමණකි. සහන කාලසීමාව තුළ. කෙසේ වෙතත්, ගෙවීම් කාලසීමාව අවසන් වීමට පෙර ගෙවීම සිදු කළ යුතුය. නැතහොත් හිමිකම් ප්රතික්ෂේප කළ හැකිය.
ජීවිත කාල සීමාව අර්ථ කථනය
සෞඛ්ය රක්ෂණාවරණය මුළු ජීවිත කාලය පුරාම ගෙවනු ලබන වැඩිම මුදල මෙයයි. තනි පුද්ගල උපරිම උපරිම සහ පවුල් ජීවිත කාලය උපරිම ලෙස අවධානය යොමු කළ හැකිය.
පිටත පොම්පය පිළිබඳ අර්ථ දැක්වීම
සාක්කුවේ සිට රක්ෂිතයාගේ පුද්ගලික පිරිවැයට යොමු වේ. මුදල් ගෙවීමෙන් පිටතට යන වියදම කොපමණ ගෙවීමක්, coinsurance හෝ අඩු කළ හැකි මුදලකට යොමු විය හැකිය. එසේම, වාර්ෂිකව කල්පැවැත්වූ උපරිම වාරයක් භාවිතා කරන විට එය රක්ෂිතයා හැර වාරික හැර මුළු රක්ෂිතයටම තම සාක්කුවෙන් ගෙවිය යුතු මුදල කොපමණද යන්න ගැන සඳහන් වේ.
පෙර පැවති තත්වයන් අර්ථ දැක්වීම
පූර්ව කොන්දේසියක් වූ රක්ෂණය රක්ෂණ හිමියාට පෙර රක්ෂණ ඔප්පු ආරම්භ වී තිබුනු රෝගී තත්වයකි. සමහර සැලසුම් පූර්ව තත්වයන් යටතේ ආවරණය වන අතර අනෙක් අය සම්පූර්ණයෙන්ම ඒවා ඉවත් කරනු ඇත. කලින් පවතින තත්වයන් සමහර විට ඒවා ආවරණය කිරීමට ෙපර බලාෙපොෙරොත්තු වන කාල පරිච්ෙඡ්දයකට යටත් විය හැකිය, ෙවනත් අවස්ථාවල ඔවුන් සම්පූර්ණයෙන්ම බැහැර කරනු ඇත.
Waiting Period Definition
යම් සෞඛ්ය රක්ෂණයක් ලබා ගත හැකි වන තෙක් බලා සිටීමට කාලය මෙයයි.